基本医保坚持尽力而为、量力而行，既要做到应保尽保，又要防止泛福利化倾向，合理确定农村居民医疗保障标准。健全多层次医疗保障体系，夯实基本保障制度基础，完善三重制度综合保障政策，不断提升医疗保障公共管理服务水平，助力乡村振兴战略全面推进，不断增强农村参保群众获得感、幸福感、安全感。

一、征缴期内外缴费待遇享受不同

（1）在集中征缴期内缴费：在2021年10月1日至2021年12月31日缴费的，享受2022年全年医保待遇（2022年1月1日至2022年12月31日）；

（2）在2022年1月1日至2022年3月31日缴费的，享受医保待遇自缴费之日起至2022年12月31日；

（3）在集中征缴期外2022年3月31日缴费的：享受医保待遇自缴费之日起90日以后至2022年12月31日。

二、完善农村低收入人口医疗保障政策

(一)明确农村低收入人口

1.民政部门认定的特困人员、低保对象、低保边缘家庭人口、因病支出型困难家庭患者。

2.纳入乡村振兴局监测认定的返贫致贫人口、脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、因病突发严重困难人口。

(二)优化调整居民基本医疗保险分类资助参保政策

1.对特困人员给予全额资助。

2.对低保对象给予定额资助，资助标准为每人 320元/年。

3.对返贫致贫人口、脱贫不稳定人口和边缘易致贫人口，在过渡期内给予定额资助，资助标准为每人320元/年，致贫风险消除后不再享受资助参保政策。

除上述人员外，未纳入农村低收入人口监测范围的稳定脱

贫人口，按标准退出，不再享受医疗救助资助参保政策。

（三）优化调整医疗待遇政策

1.巩固基本医疗保险保障功能。执行统一的城乡居民基本医

疗保险制度，基本医保不再对农村低收入人口设置倾斜政策，恢复基本医保公平普惠功能。全面实施城乡居民基本医疗保险门诊统筹，规范门诊特殊慢性病管理，优化高血压、糖尿病(简称“两病”)门诊用药保障机制，确保“两病”患者用药保障和健康管理全覆盖。执行全市统一的住院报销起付标准，建档立卡贫困人口一、二级医疗机构住院补偿起付线的政策执行至2021年12月31日止。

2.提高大病保险保障能力。巩固大病保险保障水平，参保居民大病保险起付线为统筹地区上一年度城乡居民人均可支配收入的50%，政策范围内支付比例为60%，年度最高支付限额为30万元。在全面落实大病保险普惠待遇政策基础上，将特困人员、低保对象和返贫致贫人口起付线降低50% 报销比例提高5个百分点至65%，取消年度最高支付限额。

3.强化医疗救助托底保障。完善统一规范的医疗救助制度。明确救助费用范围，严格执行基本医保“三个目录”规定，按规定做好分类救助。

(1)在定点医疗机构住院发生的政策范围内医疗费用，经基本医疗保险、大病保险报销后的个人自付部分:

①对特困人员，按100%予以救助，不设年度救助限额;②对低保对象、返贫致贫人口，按75%予以救助，年度最高支付限额5万元;

③对脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口和低保边缘家庭人口，年度累计超过赣州市上一年度城乡居民人均可支配收入的10%以上部分的个人自付费用按60%予以救助，年度最高支付限额3万元;

④对因病突发严重困难人口、因病支出型困难家庭患者，年度累计超过赣州市上一年度城乡居民人均可支配收入的25%以上部分的个人自付费用按50%予以救助，年度最高支付限额2万元。

(2)I类门诊特殊慢性病患者的政策范围内医疗费用，经基本医疗保险、大病保险报销后的个人自付部分，对特困人员、低保对象和返贫致贫人口，按其住院救助政策予以救助，与住院救助共用年度救助限额。

(3)ⅡI类门诊特殊慢性病患者年度最高支付限额以上的政策范围内医疗费用，经基本医疗保险、大病保险报销后的个人自付部分，对特困人员、低保对象和返贫致贫人口的按其住院救助政策予以救助，与住院救助共用年度救助限额。脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、低保边缘家庭人口、因病支出型困难家庭患者、因病突发严重困难人口的致贫风险消除后不再享受医疗救助待遇。

(4)对经基本医保、大病保险、医疗救助三重制度支付后政策范围内个人自付费用仍然较重的可给予倾斜救助，倾斜救助费用范围是基本医保“三个目录”范围内且超出医疗救助限额之上的高额费用，年度累计超过赣州市上一年度城乡居民人均可支配收入部分的个人自付费用按75%予以救助，年度最高支付限额5万元。

(三)落实特困供养对象、孤儿医疗费用财政兜底政策

1、医疗费用兜底保障范围

(1)特困供养对象在经基本医保、大病保险、医疗救助及其他保障措施后剩余部分医疗费用包括:普通门诊医药费用、慢性病门诊医药费用、日间手术医药费用、住院医药费用、紧急转诊费用、照护费用(限额)及“双通道谈判药品”费用等。

(2)孤儿在经基本医保、大病保险、医疗救助及其他保障措施后剩余部分医疗费用包括:普通门诊医药费用、慢性病门诊医药费用、日间手术医药费用、住院医药费、特殊饮食费用、紧急转诊费用、照护费用(限额)及“双通道谈判药品”费用等。

(3)其它经过医疗机构认定需要特别护理的费用。

(4)患急重危伤病、需要急救的特困供养对象、孤儿在经基本医保、大病保险、医疗救助及其他保障措施后剩余部分医疗费用，可由救治医院申请疾病应急救助。申请的费用经赣州市疾病应急救助基金管理委员会会审核报后，剩余部分由当地财政兜底解决。

2、医疗费用兜底保障资金与结算

(1)特困供养对象、孤儿医疗费用兜底保障资金由所在地县(市、区)财政纳入年度困难群众救助资金保障范围，分散供养特困对象、分散养育孤儿的医疗兜底费用按照临时救助程序从乡镇(街道)临时救助备用金中支出，金额超过乡镇临时救助审批权限的，采取分阶段救助或申请特别救助方式解决。集中供养的特困对象、孤儿由供养机构单列医疗兜底费用向所在地县(市、区)民政部门据实核报。

(2)分散供养特困对象、孤儿医疗政策报销后剩余部分医疗费用其监护人先行垫付的，由乡镇(街道)民政部门及时核实报销。监护人确无力垫付的，由乡镇(街道)民政部门在临时救助备用金中先行支付，集中供养的特困对象、孤儿由供养机构先行垫付的，每季度向所在县(市、区)民政部门申报医疗费用。

(3)集中供养特困对象、孤儿医疗兜底费用结算由县民政部门牵头，会同当地财政、卫生健康、医疗保障等部门共同审核，确认后由县(市、区)民政部门统一拨付集中供养机构或特别救助对象。

(4)集中供养特困对象、孤儿所患的疾病符合疾病应急救

助，由经治医疗机构向赣州市疾病应急救助基金管理委员会申请，管委会每年按季度审核汇总医疗机构的支付申请后向赣州市财政局提交用款申请，赣州市财政局审核后将疾病应急救助资金由疾病应急救助基金财政专户实拨给赣州市卫健委，由赣州市下

健委拨付至相关医疗机构。

（四）其他医保政策

1、城乡居民门诊统筹政策:门诊统筹不设起付线，不设封顶线。政策范围内的医药费用在医保定点镇卫生院、村卫生所报销65%;中关门诊在定南县中医院报销50%。

2、城乡居民住院政策:一、二、三级久疗机构的起付分别为100、400、600，统筹区外医疗机构为600;一、二、三级医疗机构的补偿比例分别为可报费用的90%、80%、60%;统筹区外医疗机构为50%。

3、门诊特殊慢性病政策:共30和，I类慢性病8种，II类慢性病22种;I类、I类门诊特殊慢性病不设起付标准，报销比例为70%，其中年度最高基金支付限额I类与住院统筹基金最高支付限额合并计算统一为10万元，I类为5000元。

城乡贫困人口门诊特殊慢性病办理流程

步骤一：

患有30种门诊特殊慢性病中的某种疾病的城乡贫困人口，即可到辖区内乡镇卫生院或帮扶定点医院向接诊医生提出申办门诊特殊慢性病的要求，填写由定点医疗机构提供的《赣州市城乡贫困人口门诊特殊慢性病审批表》，并向接诊医生提供疾病相关的检查检验报告单（由接诊医生具体告知患者需要哪些资料）及医保证/医保卡、身份证。

步骤二：

当参保个人的申请资料准备齐全后交给定点医疗机构（接诊医生）整理汇总，接诊医生（镇卫生院医师及县级医院医师）现场结合病史及综合现场评估诊断现场审核认定。门诊特殊慢性病认定小组通过的，由申请的定点医疗机构工作人员录入医保系统，2个工作日内生效。

已录入医保系统的门诊特殊慢性病患者，在本县内该患者申报的医院门诊就诊，按照门诊特殊慢性病相关政策予以报销。

附：